Neurotomia Seletiva Peniana
Por Dr. Jorge Gioscia Filho - jgioscia@ibest.com.br

               A ejaculação precoce (EP) tem sido considerada como afecção de natureza psico-emocional embora vários autores já pressuponham a possibilidade de um componente de caráter orgânico na gênese da afecção, baseados no pressuposto da ocorrência de uma situação de hiper-excitabilidade p/ os impulsos provenientes da área genital. 
 
               Segundo o conceito de Godipodinoff (1989) e Williams (1984) os ejaculadores precoces primários são indivíduos que apresentam diminuições da latência ejaculatória de forma recorrente e persistente, desde o início de suas vidas sexuais, em quaisquer circunstâncias. Desnecessário falar das situações embaraçosas no transcurso de relações sexuais de curtíssimo período o que leva uma quantidade significativa de pacientes à procura de ajuda.
 
               As várias formas de tratamento da Ejaculação Precoce apresentam resultados habitualmente precários. Dentre as técnicas propostas p/ o tratamento da Ejaculação Precoce desde um ponto de vista psicoterápico, encontram-se enfoques do tipo psicanalítico, gestáltico, behavioristas e técnicas de reeducação sexual. Na prática, em geral, os resultados podem ser satisfatórios se bem conduzidos pelo Terapeuta Sexual mas são desanimadores e decepcionantes quando existe, verdadeiramente, uma hiper-excitabilidade nervosa.
 
               O tratamento mais utilizado ainda em nossos dias tem sido a técnica da pausa, introduzida por Semans (1956) e modificada por Masters & Johnson para a técnica do ?pause-squeeze? ou ?stop-start?(1976). Do ponto de vista farmacoterápico, inúmeras drogas tem sido utilizadas no tratamento da Ejaculação Precoce como os anti-depressivos tricíclicos, de modo geral com efeitos discretos transitórios e ações colaterais que habitualmente levam ao abandono do tratamento.
 
               Na prática, os pacientes utilizam artifícios no sentido de melhorar sua performance sexual, conhecidos como métodos de bom senso, sendo que todos apresentam em comum, a tentativa de tornar o pênis menos sensível, estabelecendo seu isolamento em relação à parede de contato, vaginal ou anal. Esses métodos variam desde o uso de preservativos, e sobre-posição de mais de um à aplicação de anestésicos tópicos, o que as vezes permite a obtenção de uma relação sexual mais satisfatória. O uso de bebidas alcoólicas também é referido por alguns pacientes como fator de melhora.
 
               Como para qualquer tratamento bem sucedido, a indicação cirúrgica deve ser baseada em uma avaliação precisa. Essa avaliação é realizada por teste de ereção fármaco-induzida com cloridrato de papaverina até obter-se uma ereção com capacidade de penetração, avaliação urológica, dosagens hormonais (prolactina, testosterona, hormônio folículo-estimulante, hormônio luteinizante) e fluxometria peniana e avaliação do LSNDP (Limiar de Sensibilidade dos Nervos Dorsais do Pênis), segundo a técnica de Gerstenberg (Gerstenberg et al., 1989), para quem os valores normais se situam entre 3.0 e 4.20 mA.. Apenas os ejaculadores chamados verdadeiros com medidas do LSNDP e/ou respostas "vivas" do reflexo bulbo-cavernoso ou do reflexo de Hoffman, seriam sugestivos de quadro de Ejaculação Precoce Primária.
  
               Na nossa experiência, com relação às latências ejaculatórias, 15,9% ejaculavam durante ou antes da penetração. Um percentual de 68,13% dos pacientes apresentavam latências ejaculatórias de 0 a 1 minuto após a penetração e 13,6% de 1 a 2 minutos. Apenas 2,37% dos pacientes ejaculavam após 3 minutos  da penetração.
 
               Os pacientes c/ indicação de Neurotomia Seletiva Peniana foram submetidos a uma intervenção cirúrgica por via distal segundo a técnica da postectomia clássica, até a exposição do feixe vásculo-nervoso. Neste nível são identificados os nervos dorsais do pênis, seus ramos e os nervos perineais. Estes ramos são cauterizados e ressecados no sentido distal a partir do terço médio do corpo peniano, deixando-se intactos apenas os dois ramos principais, direito e esquerdo. Realiza-se a seguir sutura por planos. É aplicado um curativo compressivo que será retirado no quinto dia do pós-operatório. O paciente é liberado p/ a atividade sexual do trigésimo ao quadragésimo dia do pós-operatório.
 
               A melhora foi avaliada pelo aumento das latências ejaculatórias obtidas após a cirurgia. Dos pacientes submetidos à cirurgia, 32% dos casos, tiveram tempos ejaculatórios na faixa de 10 a 30 minutos ou mais após a penetração, resultados considerados muito bons; 45,4% apresentaram tempos de ejaculação entre 3 e 10 minutos resultados considerados bons; 9,3% apresentaram tempo de latência situados entre 2 e 3 minutos, caracterizado como regular.
 
               Embora sejam descritos centros corticais cuja estimulação possa determinar a ejaculação, o que explica a permanência da mesma após a anestesia da glande e a amputação do pênis distal, o reflexo ejaculatório normal depende da estimulação aferente que tem origem nas regiões inervadas pelos nervos pudendos e dorsais do pênis diferentemente do reflexo de ereção que tem sua área receptiva nos corpos cavernosos. A neurotomia dos nervos penianos atua diminuindo o impulso sensitivo para o sistema nervoso central dos estímulos provenientes da região genital. Consideramos, pois, este tipo de cirurgia como uma alternativa no tratamento da Ejaculação Precoce Primária, que traz resultados satisfatórios em grande número dos casos, comparados aos resultados obtidos através dos tratamentos tradicionais, melhorando a vida sexual de uma significativa parcela da população masculina.
 
Dr. Jorge Gioscia-Filho
Medicina sexual
Cirurgia vascular
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